Sida
Le syndrome de l'immunodéficience acquise, plus connu sous son acronyme SIDA (en anglais : AIDS, acronyme d'Acquired Immune Deficiency Syndrome), ou sida1, est un ensemble de symptômes consécutifs à la destruction de plusieurs cellules du système immunitaire par un rétrovirus2,3. Le sida est le dernier stade de l'infection par ce virus et finit par la mort de l'organisme infecté, des suites de maladies opportunistes. En France, il est question de sidéen ou sidaïque pour désigner une personne malade du sida (au Canada, c'est le terme sidatique qui est utilisé)4.
Il existe plusieurs rétrovirus responsables du sida, chacun infectant une espèce particulière5. Le plus connu d'entre eux est le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) infectant l'Homme. Les autres virus sont, parmi d'autres, le VIS infectant les singes et le VIF pour le chat.
Trois modes de transmission ont été observés : par voie sexuelle, qui est le principal ; par voie sanguine : qui concerne particulièrement les utilisateurs de drogues injectables, les hémophiles, les transfusés et les professionnels de la santé ; de la mère à l'enfant : qui peut survenir in utero dans les dernières semaines de la grossesse, au moment de l'accouchement et de l'allaitement.
Une pandémie s'est développée à partir de la fin des années 1970, faisant de cette maladie un nouveau problème sanitaire mondial. La prévention, telle que l'usage du préservatif, constitue de loin la meilleure option, car il n'existe actuellement aucun vaccin permettant de se protéger du virus, et les traitements antiviraux disponibles actuellement ne permettent aucune guérison. Bien qu'ayant une certaine efficacité, ils ne peuvent que retarder la venue du stade « sida », en ralentissant la prolifération du VIH au sein de l'organisme. De plus, ces thérapeutiques, coûteuses, ne sont facilement accessibles que dans les pays développés qui peuvent assurer la charge financière ; dans les pays en développement, plus de 95 % des patients ne bénéficient aujourd'hui d'aucun traitement efficace. C'est pour cette raison que l'ONU, à travers son programme ONUSIDA, a fait de la lutte contre le sida une de ses priorités
Historique
Reconnaissance d'une épidémie
Les premiers signes de l'épidémie remontent à la fin des années 1970, lorsque des médecins de New York et de San Francisco s'aperçoivent que beaucoup de leurs patients homosexuels souffrent d'asthénie, de perte de poids et parfois même de forme rare et atypique de cancer (comme le sarcome de Kaposi qui s'attaque aux leucocytes). L'existence d'un problème sanitaire est avérée en juillet 1981 lorsque le Center for Disease Control and Prevention (CDC) d'Atlanta relève une fréquence anormalement élevée de sarcomes de Kaposi, en particulier chez des patients homosexuels69. La maladie est d'abord connue sous le nom de « gay pneumonia » ou « gay cancer », GRID (Gay-Related Immune Deficiency) ou encore gay compromise syndrome aux États-Unis. Ces diverses appellations s'avérèrent inappropriées dès que s'affirma l'universalité de la maladie : dans l'été 1982 débuta aux États-Unis l'usage du sigle AIDS qui signifia d'abord Acquired Immune Deficiency Syndrome puis Acquired Immunodeficiency Syndrome. Le terme AIDS avec la notion d'Acquired (acquis) sont réputés être donnés par le chercheur Bruce Voeller, mort lui-même d'une complication liée à cette maladie70. En France la Direction générale de la Santé adopta en 1982 le sigle SIDA pour syndrome d'immunodéficience acquise ou syndrome d'immuno-dépression acquise ; avec les années le sigle est devenu un nom : « sida » est un terme désormais utilisé71. (Cette appellation de « syndrome » se justifiait alors puisque l'on[Qui ?] ne connaissait pas la cause de la constellation des troubles observés.)
L'origine virale ne fut pas d'emblée évoquée et l'hypothèse d'une intoxication par des produits comme les poppers (stimulant sexuel contenant du nitrite d'amyle) a pu être émise au début, car les six premières personnes malades en avaient toutes été de gros consommateurs. De même, l'identification du virus responsable a été difficile, beaucoup de scientifiques parlant d'HTLV comme cause de l'épidémie. C'est à la même période que de nombreux transfusés sont contaminés par des lots de sang contenant le VIH. En quelques années, le virus va s'étendre pour finir par toucher toutes les couches de la population.
En janvier 1983, l'équipe du professeur Jean-Claude Chermann, qui travaille à l'Institut Pasteur sous la direction de Luc Montagnier, isole un virus étroitement associé au SIDA72 ; à ce stade cependant, le lien entre le LAV (Lymphadenopathy Associated Virus) et le sida n'est pas clairement établi par l'équipe de Luc Montagnier.
Le 23 avril 1984, une conférence de presse est organisée par le département de la Santé et des Services sociaux des États-Unis. À cette occasion, la secrétaire américaine à la Santé Margaret Heckler annonce d'abord que Robert Gallo et ses collaborateurs ont découvert l'agent causal du sida, un rétrovirus baptisé HTLV-III. Elle annonce ensuite que cette équipe est en mesure de produire le virus en masse. Enfin, elle annonce la prochaine distribution d'un test de diagnostic73. En mai 1986, une Commission de nomenclature virologique forge un sigle pour désigner le virus isolé : HIV (Human Immunodeficiency Virus), que les Français transcrivent en VIH74. En juin 1986, sous le gouvernement Chirac, le sida devient une maladie à déclaration obligatoire. En décembre 1986, les cas de sida avérés obtenant le statut de maladie de longue durée ouvrent droit à une prise en charge à 100 %75.
Seules les campagnes d'information sur les comportements à risque, les méthodes de propagation de la maladie et surtout les moyens de protection permettront, pense-t-on[Qui ?], aux pays développés d'enrayer la progression (sans toutefois pouvoir la bloquer). La prise de conscience générale doit aux populations homosexuelles son déploiement rapide ; en effet, de nombreux mouvements, tels que celui d'Act Up, d'AIDES, et des vedettes internationales ont forcé la visibilité, incitant les dirigeants politiques à encourager de véritables recherches scientifiques
Modes de transmission :
Les trois modes de transmission du VIH ont chacun leurs particularités : par voie sexuelles, par voie sanguine et durant la grossesse.
La plupart des infections par le VIH ont été ou sont encore acquises à l'occasion de rapports sexuels non protégés. La transmission sexuelle se fait par contact entre les sécrétions sexuelles (ou du sang contaminé par le virus) et les muqueuses génitales, rectales ou buccales. La probabilité de transmission varie selon le type de rapport sexuel avec une personne infectée entre 0,005 % et 0,5 % par acte sexuel6. Le meilleur moyen de protection contre le VIH dans ce mode de transmission est le préservatif. Suite à la synthèse de plusieurs études, il a été montré que l'usage du préservatif lors de chaque rapport et de manière correcte fait baisser le risque d'infection de 85 %7.
Le mode de contamination par voie sanguine concerne tout particulièrement les usagers de drogues injectables, les hémophiles et les transfusés. Les professionnels de santé (soins infirmiers, laboratoires) sont aussi concernés, bien que plus rarement. Il ne faut pas négliger les risques de contamination par aiguilles souillées et non ou mal désinfectées (tatouages). La probabilité de transmission varie entre 0,67 % pour le partage de seringue avec un toxicomane séropositif au VIH et 90 % pour la transfusion sanguine avec du sang contaminé6.
La transmission mère-enfant du virus peut survenir in utero dans les dernières semaines de la grossesse, et au moment de l'accouchement. À noter une tendance à la fausse séropositivité au VIH chez les multipares8. En l'absence de traitement, le taux de transmission, entre la mère et le fœtus, avoisine les 20 %. L'allaitement présente aussi un risque supplémentaire de contamination du bébé, de l'ordre de 5 %, ce qui explique qu'il soit déconseillé en cas d'infection de la mère. Cependant, trois études récentes, l'une menée par PJ. Illif & al. au Zimbabwe9, l'autre par H. Coovadia en Afrique du Sud10, la dernière par M. Sinkala et al. en Zambie11, montrent que l'allaitement exclusif précoce réduit le risque global de transmission postnatale à 4 % et accroît la survie des enfants. Actuellement, les traitements disponibles alliés à une césarienne programmée ont réduit ce taux à 1 %12. Les résultats sont plus mitigés dans les pays en voie de développement13,14, le risque de transmission postnatale diminuant grâce à l'utilisation de la Névirapine jusqu'à 13 % selon HIVNET012, 18 % selon Quaghebeur et al.
Infection :
Le VIH désorganise le système immunitaire en infectant les lymphocytes T CD4+. Ces cellules sont en effet les « coordinatrices » de la réponse immunitaire : elles jouent un rôle tout à fait central. La mort des cellules infectées est consécutive au détournement de la machinerie des lymphocytes, qui ne peuvent plus fabriquer leurs propres molécules, ainsi qu'à la destruction de l'intégrité membranaire au moment de la sortie des virus néoformés. Par ailleurs, les cellules infectées exposent à leur surface membranaire des protéines virales (complexe Env). Ces protéines sont reconnues par des cellules immunitaires saines et s'accolent au lymphocyte infecté. S'ensuit un processus de « baiser de la mort » (kiss of death) par lequel la cellule saine est détruite par activation de la voie de l'apoptose15. Dans ce sens, Luc Montagnier rappelle lors d'un colloque (Bruxelles, décembre 2003) : « la mort massive des lymphocytes T4 n'est pas due à l'infection directe des cellules par la souche virale, qui est alors peu cytopathogène, mais à des mécanismes indirects touchant les cellules CD4+ non infectées. Un des médiateurs de cette apoptose est l'existence d'un fort stress oxydant caractérisé par une prévalence de molécules oxydantes (radicaux libres) sur les défenses antioxydantes de l'organisme16 ».
En l'absence de traitement, la quasi-totalité des patients infectés par le VIH évolue vers le sida, phase ultime de la maladie. La durée d'évolution vers le sida a semblé être de deux ou trois ans au début de la pandémie, mais est plutôt de l'ordre de dix ans, ainsi que l'ont montré des études faites en Ouganda17. Les raisons de la latence de l'apparition de la maladie demeurent inexpliquées de façon satisfaisante.
Un certain nombre de patients ne développent pas le SIDA, même sans traitement : ce sont les asymptomatiques à long terme dont un sous-groupe est composé de contrôleurs du VIH (estimés à 1 % des séropositifs) ; leur dénombrement – rendu plus difficile depuis le développement des antirétroviraux – a pu faire l'objet de contestation18
Il existe deux classifications pour décrire la progression de l'infection VIH, fondées sur les manifestations cliniques et les anomalies biologiques
Classification CDC
Cette classification est hiérarchique et historique19, c’est-à-dire qu’une fois le patient a atteint une classe, lorsque les signes cliniques ont disparu, il conserve cette classe. Par exemple un patient classé B, ne pourra plus passer dans la catégorie A, même si les signes cliniques de la classe B ont disparu.
Catégorie A
Séropositivité aux anticorps du VIH en l'absence de symptômes (avant 1993, la séropositivité au VIH asymptomatique ne rentrait pas dans la classification « sida »).
Lymphadénopathie généralisée persistante.
Primo-infection symptomatique.
Catégorie B
Manifestations cliniques chez un patient infecté par le VIH, ne faisant pas partie de la catégorie C et qui répondent au moins à l'une des conditions suivantes :
elles sont liées au VIH ou indicatives d'un déficit immunitaire ;
elles ont une évolution clinique ou une prise en charge thérapeutique compliquée par l'infection VIH. (Cette catégorie correspond aux stades cliniques 2 et 3 de l'OMS.)
Catégorie C
Cette catégorie correspond à la définition du sida chez l'adulte. Les critères cliniques sont les mêmes que le stade clinique 4 de l'OMS.
Traitements :
• Article détaillé : Antirétroviral.
• Il n'existe à l'heure actuelle pas de traitement permettant de guérir du sida, malgré l'existence de traitements comme les trithérapies rétrovirales qui permettent de contenir l'action du virus avec plus ou moins d'efficacité ; de nombreux morts sont déplorés chaque jour en particulier dans les pays en développement où ces traitements sont difficilement accessibles en raison de leur coût. Des recherches continuent pour la mise au point d'un vaccin, mais les progrès dans ce domaine sont lents.
• Les traitements ne sont pas généralement prescrits au début de la séropositivité au VIH, car ils présentent des effets indésirables, ainsi qu'une certaine toxicité40. La nécessité de suivre un traitement à l'aide des bilans sanguins, notamment le rapport Charge virale/Taux de CD4 est évaluée. Une fois le traitement débuté, il doit être poursuivi avec une très grande régularité (une mauvaise observance peut rendre le virus « résistant »). Les tentatives d'arrêt des traitements n'ont pour l'instant pas donné de résultats probants41.
• Les principaux effets indésirables à court terme des multithérapies s'atténuent généralement rapidement : fatigue, maux de tête, troubles digestifs (nausées, diarrhées), fièvre ou plaques rouges sur la peau. Après plusieurs mois de traitement, une lipodystrophie (graisse disparaissant du visage pour aller sur le ventre pour les hommes et les cuisses pour les femmes), des dyslipidémies (augmentation du cholestérol et des triglycérides) ; ainsi qu'un perturbation du métabolisme glucidique (mauvaise assimilation du sucre) peuvent survenir. Certains de ces effets indésirables peuvent être atténués par une activité physique adaptée42 ou une adaptation des traitements médicamenteux.
• L'espérance de vie actuelle sous traitement chez le sujet jeune infecté peut dépasser 35 ans43.
• Néanmoins, sur 80 000 personnes actuellement sous traitement en France, 27 000 sont en état d'échappement virologique (la réplication du virus n'est pas maitrisé par le traitement), et 3 000 sont en échec thérapeutique, soit en danger de mort imminente[réf. nécessaire].
• Au cours d'une grossesse, le risque de transmission de la mère à l'enfant est de 20 % à 40 %. Ce risque peut être considérablement réduit à l'aide d'un traitement préventif. Un traitement antirétroviral associé à la césarienne et à l'allaitement artificiel permet de réduire le risque de transmission à moins de 1 %. La durée courte du travail et le délai court de prise en charge après la rupture de la poche des eaux sont des facteurs de protection contre la transmission maternofœtale. Les dernières recommandations favorisant l'allaitement maternel complet jusqu'à l'âge de 9 mois au moins proviennent d'études très récentes qui montrent que celui-ci réduit le taux de transmission à 4 %
